Тема дня

27.04.2007 - 06:00

ОМС – ШКОЛА ВЫЖИВАНИЯ

После опубликования интервью с доктором А. В. Дряминым, в котором речь шла о правах граждан в системе обязательного медицинского страхования, у читателей нашей газеты возникло большое количество дополнительных вопросов по существу беседы. Далеко не все разделили точку зрения заместителя главного врача МУЗ «СЦРБ» о положении вещей в системе ОМС.  Руководитель Советского филиала фонда ОМС А. Н. Марушкин и директор Советского филиала страховой медицинской компании «Югория-Мед» П. В. Рябков попросили нас предоставить и им возможность высказаться по существу вопроса. 

А. Н: Мы думаем, что первым делом нужно разъяснить читателям, что такое система ОМС и как она работает. Все это было задумано исходя из интересов рядового гражданина, который имеет конституционное право на определенные виды бесплатного качественного медицинского обслуживания. Для того, чтобы гражданин мог реализовать это право, еще в 1993 году был принят Закон «О медицинском страховании граждан», который регулирует отношения в сфере ОМС. В основе системы обязательного медицинского страхования лежит принцип социальной справедливости – «здоровый платит за больного». Что это значит? Человек зарабатывает деньги, затем из фонда оплаты труда идут отчисления в составе единого социального налога (ЕСН) в размере 2%. Отчисления поступают в налоговую инспекцию, а затем аккумулируются в  федеральном фонде ОМС и в его региональных филиалах – территориальных фондах ОМС. Но этими деньгами ведь нужно распорядиться – выполнить государственную задачу по оказанию бесплатной медицинской помощи.

Корр.: А для того, чтобы выполнить эту задачу, нужно знать то,  во сколько она обойдется?

А. Н.: Совершенно верно. Налог ЕСН нужен для того, чтобы иметь возможность профинансировать те медицинские услуги, которые гарантируются Конституцией РФ.

П. В.:  Деньги собрали, чтобы ими распоряжаться, была создана сеть страховых медицинских компаний (СМК). На страховые компании возложили первостепенную задачу – четко определить в своих регионах круг застрахованных лиц, который подлежит обязательному медицинскому страхованию. После чего СМК заключают договоры ОМС на страхование работающей категории с частными предпринимателями, с предприятиями любых форм собственности, то есть с работодателями и с органами исполнительной власти на страхование неработающей категории граждан. Так, например, на сегодняшний день на территории Советского района и г. Югорска в СМК «Югория-Мед» застраховано 40 тысяч граждан.

Далее, чтобы определить ту сумму денег, которую страховой компании доверит государство на финансирование ОМС, специалисты компаний составляют половозрастные  справки, в которых указывается информация о всех застрахованных лицах, и вслед за этим методом специального расчета определяется  сумма средств, необходимых для медицинского страхования всех застрахованных, допустим, 15 млн. рублей. Именно эти деньги страховая компания  будет получать ежемесячно на нужды ОМС.

А. Н.: Таким образом, фонд деньги собрал, перечислил страховой компании, исходя из количества застрахованных граждан. После того, как СМК берет на себя договорные обязательства по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, ей нужно эти обязательства выполнить, правильно?  С этой целью страховая компания заключает договор уже с лечебно-профилактическими учреждениями, в рамках которого гарантирует ЛПУ полное и своевременное финансирование расходов по лечению граждан в системе ОМС. В этом договоре указан перечень бесплатных услуг, и подписывают его руководители учреждений здравоохранения, директора СМК и фонда.

Корр.: Страховой полис -  своего рода входной билет в больницу?

П. В.: Да, страховой полис пациента «говорит» медикам о том, что их услуги за его лечение будут оплачены в соответствии с Программой госгарантий и условиями договора.

Корр.:  Кто спрашивает с ЛПУ за целевое расходование средств ОМС? Ведь речь идет о колоссальных деньгах.

А. Н.:  Да, деньги, действительно, немалые. Лечебное учреждение в конце каждого месяца составляет отчет о проделанной работе – реестр оказания медицинских услуг на каждого пациента: больной взял талончик в регистратуре – уже подсчитано, врач включил лампочку –  подсчитано, сказал «А» - и это тоже подсчитано. Таким образом, больница выставляет счет страховой компании, допустим, в 10 млн. рублей…

П. В.:  После получения реестра из СЦРБ мы подключаем своих врачей – экспертов, которые анализируют поступившую информацию, проверяют, правильно ли был выставлен диагноз тому или иному больному, в каком объеме и как качественно производилось его лечение. Хочу отметить, что мы проверяем не деятельность врачей, а то, насколько верно они использовали тот перечень медицинских услуг, который установлен территориальной программой бесплатного медицинского обслуживания. Если услуга оказана неправильно или не в полном объеме, то она попросту не оплачивается больнице. Таким образом, страховая компания стоит на страже интересов граждан…

Корр.: Давайте рассмотрим распространенный частный случай. Человек заболел, идет проходить УЗИ, и ему за это приходится платить деньги. Почему?

П. В.: Потому что добровольное обследование в кабинете УЗИ не входит в перечень обязательных медицинских услуг…

А. Н. Я объясню: допустим, я прихожу в больницу и говорю: «Хочу себя проверить на УЗИ». Меня отправляют в кассу, я плачу деньги и все. А вот если бы я заболел, и врач выписал бы мне направление на ультразвуковое исследование, то это было бы бесплатно.

Корр.: Что нужно делать в том случае, когда  кабинет УЗИ в районной больнице не работает, и больного  отправляют в Югорск? Вообще, если какой-либо вид медицинских услуг недоступен в Советском, должны ли мы платить за то же самое в Югорске, ведь полис ОМС действует на всей территории РФ?

А. Н.: В том случае, если Советская районная больница в силу материально-технических проблем не в состоянии предоставить вам предусмотренный показаниями перечень медицинских услуг, то она согласно закону должна направить вас в любое ЛПУ района или в Югорск, где вам должны предоставить эти услуги бесплатно. Но для того, чтобы это состоялось, между ЛПУ в лице главных врачей должен быть заключен соответствующий договор, который до сих пор не подписан. В результате такого бездействия нарушается законодательство: ставится во главу угла выяснение личных отношений в ущерб интересов пациентов, которым гарантирована бесплатная медицинская помощь государством.

Но вернемся к вопросу. В том случае, если ваше здоровье или здоровье вашего ребенка ухудшается, а ни в Советской, ни в Югорской больнице вам не оказывают бесплатную медицинскую помощь либо не проводят необходимое обследование, то вы вправе обратиться в СМК. Возможен также следующий вариант ваших действий: в том случае, когда вам отказывают в оказании предусмотренных лечением бесплатных медицинских услуг и отправляют вас в Югорск, вы имеете право потребовать от руководства СЦРБ бумагу (вряд ли подпишут – А. Н.) с подписью о том, что лечебное учреждение не в состоянии оказать вам необходимый вид медицинских услуг. Потом смело поезжайте в Югорск, оплачивайте свое лечение, берите чек. После этого вы имеете полное право требовать материального возмещения у главного врача СЦРБ.

Корр.: Как правильно вести себя в условиях стационарного лечения для того, чтобы не ущемляли наших прав в части ОМС?

А. Н.: Точно так же. В условиях полного стационарного лечения вся медицинская помощь должна оказываться бесплатно. Если вас заставляют покупать какой-либо препарат, допустим, «Linex», сославшись на то, что его нет, требуйте письменного подтверждения этого за подписью заведующего отделением, дежурной сестры, а после этого требуйте возмещения у главного врача больницы. Почему я это все рассказываю? Потому что врачи любят перекладывать отсутствие медикаментов на плечи пациентов, а пациенты, видимо, воспитанные в условиях советской действительности, идут и безропотно покупают все то, что им говорят. Самое парадоксальное заключается в том, что у страховых компаний давно уже нет никаких задолженностей перед СЦРБ за лечение по системе ОМС…

П. В.: Уверяю Вас, что в реестре, который предоставит нам больница, тот же самый   «Linex» будет указан так, как будто они сами его вам купили…

Корр.: Если все так, как вы рассказываете, то возникает естественный вопрос – куда деваются деньги, образующиеся таким образом?

А. Н.: Спросите у того же доктора Дрямина, который говорит со страниц газеты о том, что «не понимает, как работает система ОМС», но при этом каждый месяц идет в кассу и получает премию по ОМС порядка 30 тысяч рублей помимо основной заработной платы. Все необходимые средства ОМС выплачиваются вовремя в полном объеме. Это я заявляю со всей ответственностью. Если при этом денег на лекарства все равно не хватает, этим должны уже заняться соответствующие надзорные ведомства. К сведению скажу, что бюджет здравоохранения района составляет порядка 480 млн. рублей. Думаю, что такие деньги даже не снились какой-нибудь городской больнице в Екатеринбурге. Кстати,   СЦРБ получила рентгеновский аппарат «Siemens» стоимостью 21 млн. рублей, приобретенный  за счет средств, поступающих по программе ОМС. Сделка абсолютно законная и является подтверждением того, что лечебное учреждение стабильно финансируется по системе ОМС.

Корр.: Каким образом фонд ОМС и страховые компании защищают интересы жителей округа, которые во время выезда в другие регионы страны вынуждены обращаться в ЛПУ по месту временного пребывания?

А. Н.: Экстренная медицинская помощь вам будет оказана бесплатно в любом случае, даже если  вы поступите без страхового медицинского полиса. В других случаях полис ОМС действует в рамках базовой программы бесплатной медицинской помощи, включая плановые операции, которые могут быть проведены в ЛПУ за пределами района, если получено согласование с Департаментом здравоохранения округа. Если в каком-либо ЛПУ вам предлагают подписать договор на оказание медицинских услуг – не подписывайте, позвоните в вашу СМК или мне (в фонд ОМС)  и получите консультацию, как действовать в этом случае.

Корр.: Дайте профессиональный совет нашим читателям, у которых, наверняка, есть полисы ОМС.

П. В.: Старайтесь максимально использовать те права, которые вам предоставляет государство. Если что-то не понятно, то обращайтесь в филиал страховой компании «Югория-Мед» - директор Рябков Павел Валерьевич - или в Советский филиал фонда ОМС – директор Марушкин Александр Николаевич.

В заключении хотелось бы отметить, что точка зрения, высказанная специалистами, является их личным, субъективным мнением. Редакция  газеты, прежде всего в интересах читателей,  предоставила право  высказаться по данной теме всем заинтересованным сторонам.

                                                                                            Материал подготовил В. СОБОЛЕВ

494

Комментарии

Добавить комментарий

Размещая комментарий на портале, Вы соглашаетесь с его правилами. Проявление неуважения, высказывания оскорбительного характера, а также разжигание расовой, национальной, религиозной, социальной розни запрещены. Любое сообщение может быть удалено без объяснения причин. Если Вы не согласны с правилами – не размещайте комментарии на этом ресурсе.

CAPTCHA на основе изображений
Введите код с картинки