​«Почки умирают молча»: Валентин Александров — как не пропустить «тихую» болезнь и приучить пациента к мысли о новой жизни

Главный внештатный специалист Департамента здравоохранения ХМАО-Югры по эфферентным методам лечения Валентин Валентинович Александров вот уже восемь лет заведует в Советской районной больнице центром амбулаторного диализа. Его путь в медицину начался с 1995 года в должности анестезиолога-реаниматолога отделения нефрологии и гемодиализа первой городской больницы города Астаны. Говорит, попал туда случайно. И дальше вся деятельность, так или иначе, оказалась связана с заболеваниями почек. В Советский пригласили в 2016 году, когда открывался центр амбулаторного диализа.

Со многими больными он сближается эмоционально, ведь они долгие годы три раза в неделю на четыре часа приходят к нему в отделение, потому что не могут жить без аппаратного очищения крови. Как работать с такими пациентами, как приучить их к мысли о том, что жизнь теперь совсем другая, и ее качество зависит от самого человека, и как выстроена работа центра амбулаторного диализа в Советском — в материале ИА «2 ГОРОДА».

«Люди стали доживать до почечной недостаточности»

— Валентин Валентинович, как за эти годы удалось выстроить работу в центре?

— Пройден большой путь. За это время полностью ушли от стандартного гемодиализа на высокопоточный гемодиализ и гемодиафильтрацию на полианионных концентратах, что позволяет поднять качество лечения на более высокий уровень. Это, в свою очередь, ведет к увеличению качества и продолжительности жизни, снижению смертности. Как пример увеличения качества жизни: в 2016 году на третий этаж по лестнице поднимался один пациент. В настоящее время десять человек не пользуются лифтом, что говорит о лучшей переносимости физических нагрузок. Такого можно добиться только на качественном диализе.

— Можно сказать, что с открытием центра амбулаторного диализа вы приблизили помощь населению, ведь раньше больных направляли в крупные города региона?

— Действительно, до 2016 года пациенты гемодиализа три раза в неделю ездили в Нягань и Ханты-Мансийск, а то и жили там, приезжая к семье на выходные. Согласитесь, проводить больше половины жизни вне дома и семьи тяжело и психологически и физически. Пациентов с острой почечной недостаточностью тоже переводили в окружные больницы.

— Сколько сегодня пациентов стоит на учете, которые проходят в вашем центре процедуру гемодиализа?

— В настоящее время программный гемодиализ посещает 58 человек – это жители Советского, Советского района и Югорска. Часто приезжают по своим делам жители других регионов России и проходят процедуры у нас.

— Пациент узнал о своем диагнозе «терминальная почечная недостаточность». Что дальше? Как выстроена работа в центре?

— Такой диагноз обычно ставят врачи поликлиники, они лечат, наблюдают человека, готовят к введению в программный гемодиализ. При снижении почечной функции до определенного пограничного значения направляют к нам на консультацию и лечение. В центре амбулаторного диализа пациента знакомят с течением процедуры, объясняют суть происходящих процессов, рассказывают, что делать, как быть дальше, какую диету соблюдать, какие лекарства можно принимать, а какие становятся ненужными. Персонал старается сделать все, чтобы смягчить стрессовую ситуацию. Люди адаптируются быстро: после введения в программный гемодиализ пациенты чувствуют значительное облегчение, становятся активнее, у них появляется аппетит, стабилизируется артериальное давление. Раз в месяц проводится плановое лабораторное обследование для оценки качества проводимой заместительной почечной терапии.

— Сколько специалистов сегодня здесь работает?

— С 2016 года было подготовлено два нефролога – Ольга Петровна Колесник и Юрий Евгеньевич Антушкиев. В феврале пройдет первичную аккредитацию по нефрологии прекрасный терапевт Елена Михайловна Зыкова. Под руководством Ольги Валерьевны Емелиной – старшей медицинской сестры – работают опытные и грамотные медсестры.

— Какая в целом статистика по заболевшим почечной недостаточностью?

— Статистика, к сожалению, неутешительная. В развитых странах хронической болезнью почек той или иной выраженности страдает от 12 до 25 % населения! Связано это с тем, что появляются новые лекарства и технологии, позволяющие эффективно лечить многие хронические заболевания, увеличивается продолжительность жизни. Люди стали доживать до почечной недостаточности. В связи с этим меняются причины, приводящие к хронической болезни почек. Тридцать лет назад на первом месте среди причин были гломерулонефриты – тяжелые аутоиммунные поражения почек, а на втором – хронические пиелонефриты – микробные поражения почек. Третье место занимал сахарный диабет, четвертое – гипертония. Сегодня первые места давно и прочно занимают сахарный диабет и гипертония.

— Болезни почек называют «тихими». Почему?

— Слова академика Евгения Михайловича Тареева – основоположника отечественной нефрологии, —«почки умирают молча». Яркой болевой симптоматикой сопровождается только мочекаменная болезнь (далее — МКБ — прим. ИА «2 ГОРОДА»). Боль заставляет бежать к врачу в прямом смысле слова. Медикам знаком вид пациента, мечущегося от боли в спине, животе, тазу. Почти всегда это МКБ. А вот большинство заболеваний почек протекают бессимптомно. И выявить их можно только при внимательном отношении к себе и при диспансеризации.

— Какая главная необратимая патология почек?

— Это хроническая болезнь почек, к которой может приводить большое число совершенно разных заболеваний: болезни обмена — диабет и подагра; гипертония; пиелонефриты; аутоиммунные болезни; вирусные — гепатит С, ВИЧ; врожденные — поликистозная болезнь и даже некоторые виды обследований, например рентген-компьютерная томография с контрастным усилением. Неоднократно приходилось сталкиваться с тем, когда пациенты настойчиво и без показаний требуют назначения КТ с контрастом, считая эту методику безвредной и безопасной.

— Чем чревато это состояние, оставленное без внимания?

— Если не лечить хроническую болезнь почек (далее — ХБП — прим. ИА «2 ГОРОДА»), то резко возрастает опасность ее прогрессирования до терминальной стадии, когда для дальнейшей жизни требуется проведение гемодиализа. Кроме того, ХБП, являясь коморбидным состоянием, отягощает течение других хронических болезней: гипертонии, сердечной недостаточности, сахарного диабета и других, увеличивая опасность инвалидизации и способствуя повышению смертности от них.

— Причины заболевания почек? Симптомы: как понять, что что-то не в порядке с почками?

— Причины были названы выше. Для начала следует лечить имеющиеся хронические заболевания. Следить за мочеиспусканием – насторожить должны изменения в моче: цвет, количество, кратность мочеиспускания, появление ночных мочеиспусканий. Каждый год обязательно проходить диспансеризацию, сдавать анализы. Обычный общий анализ мочи во всем мире является скрининговым исследованием, позволяющим заподозрить наличие почечных заболеваний и прогнозировать их прогрессирование.

«Только в ХМАО функционирует 17 диализных центров»

— Что собой представляет гемодиализ?

— Гемодиализ представляет собой разделение веществ по разнице концентраций через полупроницаемую мембрану. Диализатор представляет собой несколько тысяч капилляров из синтетического полупроницаемого материала, заключенных в единый корпус. Роликовый насос гонит кровь через капилляры, которые снаружи омываются потоком полиионного раствора сложного состава. Вещества начинают перемещаться по закону Грэма из раствора с высокой концентрацией (кровь) в раствор с низкой концентрацией (диализат). Так постепенно происходит снижение концентраций уремических токсинов, электролитов в крови. Поскольку процесс небыстрый, требуется от трех до пяти часов, в зависимости от массы тела пациента, чтобы наступило уравновешивание основных электролитов и азотистых веществ.

— Пациенты могут проходить лечение только на месте или в других городах тоже?

— Сеть диализных центров развита по всей России, лечение можно получить по полису ОМС. Гостевой диализ широко распространен и позволяет диализным пациентам ездить по России без ограничений. Только в ХМАО функционирует 17 диализных центров.

— Насколько страдает качество жизни пациентов, находящихся на диализе?

— Конечно же, процедура гемодиализа, проводимая три раза в неделю, создает определенные временные и пространственные ограничения. Однако почечная недостаточность на диализе скомпенсирована и не накладывает каких-либо физических ограничений в повседневной деятельности. Многие пациенты диализа активно трудятся. Достаточно сказать, что даже на МКС летал космонавт, получающий процедуры программного гемодиализа. Было получено много очень интересных материалов, позволяющих понять законы диффузии и принципы лечения в невесомости.

— Многое ли зависит от самого пациента?

— От пациента зависит ВСЕ. Сегодня нет плохих диализных аппаратов и диализаторов. При соблюдении технологии диализ на любом оборудовании и расходных материалах будет эффективным. А чтобы он у конкретного человека был качественным и обеспечивал нормальную жизнедеятельность, нужно соблюдать рекомендации лечащего врача: получать достаточный по времени диализ, не пропускать процедуры, соблюдать диету, вовремя принимать лекарственные препараты. Если пациент не привержен к лечению (некомплайентен), то есть относится к лечению спустя рукава, требует досрочного прекращения процедур или пропускает их, питается чем попало, злоупотребляет соленой и богатой фосфатами пищей, то чудес ждать не следует – качество диализной терапии, а с ним и качество жизни, будет безобразным. И при всем желании никакой врач, даже семи пядей во лбу, ничего не сделает.

— Диализ назначают пожизненно?

— Все зависит от заболевания и пациента. При острой почечной недостаточности диализ нужен для того, чтобы дать почкам время восстановиться. При хронической болезни почек заместительная почечная терапия проводится пожизненно. И это может быть не только гемодиализ, но и трансплантация почки.

«Сегодня приживается 90 % пересаженных почек»

— Валентин Валентинович, нам поступили вопросы от пациентов, находящихся на диализе. Самый частый из них – как восстанавливаться после процедур, чтобы появлялись силы на жизнь?

— Обычно процедура гемодиализа не выматывает человека. Если же такое происходит, нужно в каждом конкретном случае выяснить причину феномена «последиализной усталости» и устранить ее.

— Что можно принимать для восстановления сил?

— Никаких витаминов и БАДов при нормальном питании не нужно! Водорастворимые витамины группы В в большом количестве содержатся в крупах, хлебобулочных изделиях. Витамин С в достатке присутствует в свежих зелени, овощах, фруктах, мясе. Его избыточный прием ведет к тяжелым оксалатным ацидозам – накоплению щавелевой кислоты в организме. Дополнительное употребление жирорастворимых витаминов, особенно витаминов А, Е, может приводить к интоксикации ими. Препараты витамина D пациенты получают по льготе. Его уровень в крови определяется лабораторно, после чего мы проводим при необходимости коррекцию его дозы. Вообще, значимость фармакологических витаминно-минеральных комплексов очень преувеличена. Не существует убедительных доказательств, подтверждающих их эффективность. Нормальное сбалансированное питание без перекосов вполне обеспечивает организм не только белками, жирами, углеводами, но и витаминами и микроэлементами.

— Как компенсировать вымывание кальция из костей и как эффективно восстановить его уровень, если это возможно? Помимо диеты, есть ли еще препараты, которые хорошо усваиваются и компенсируют потерю кальция?

— Патогенез фосфорно-кальциевых нарушений на гемодиализе сложен. Абсолютно эффективных и надежных мероприятий не существует. Но одно известно не просто точно, а железобетонно: необходимо следить и контролировать уровень фосфора в крови! Ни при каких условиях преддиализный фосфор крови не должен превышать 2,0 мМоль/л! Гиперфосфатемия запускает сложный механизм гиперпродукции парат-гормона в паращитовидных железах, который мобилизует кальций из костей, приводя к их хрупкости. Существуют, конечно, лекарственные препараты, связывающие фосфор в кишечнике: алюминиевые гели, кремнийорганические полимеры, ионообменные смолы; препараты, подавляющие активность паращитовидных желез и стимулирующие усвоение кальция костной тканью — активные формы витаминов D3 и D2, цинакальцет, этелкальцетид. Но все равно главным методом лечения фосфорно-кальциевых нарушений является соблюдение гипофосфатной диеты и эффективная заместительная почечная терапия.

— С каким максимальным уровнем креатинина возможна ремиссия почек? Есть ли метод его снижения?

— Начнем с конца. Методов снижения креатинина при хроническом заболевании почек не существует, это выдумки мошенников, стремящихся облегчить карманы доверчивых и отчаявшихся людей. Креатинин – это продукт обмена мышечной ткани. Поэтому у мускулистого человека креатинин при почечной недостаточности будет высоким, а у страдающего дистрофией маленьким. Кроме того, креатинин вещество не токсичное. Плохое самочувствие в запущенных случаях ХБП вызывается высоким уровнем мочевины. Креатинин является лишь маркером степени почечной недостаточности, а сам по себе его уровень диагностической ценности не имеет. Для диагноза важен такой параметр как скорость клубочковой фильтрации (далее — СКФ — прим. ИА «2 ГОРОДА»), рассчитанный по креатинину по формуле CKD-EPI. То есть сколько миллилитров крови почки очищают от креатинина за одну минуту. Критическим значением СКФ, когда нужно начинать заместительную почечную терапию, является 10 мл в минуту. При сахарном диабете начинать лечение программным гемодиализом следует раньше, когда СКФ стала ниже 15 мл в минуту. В некоторых случаях угрожающие жизни нарушения водно-электролитного и кислотно-основного обмена – диализную терапию начинают при достаточно высоких значениях СКФ – 15 и выше мл в минуту.

— Ваше личное мнение: пожизненный диализ или пересадка органа с возможным отторжением почки через 5-6 лет?

— Неоднозначный вопрос. Несомненно, трансплантация почки является самым эффективным методом заместительной почечной терапии, позволяющим радикально нормализовать все изменения почечной недостаточности. Однако стоит помнить, что после трансплантации придется непрерывно принимать иммуносупрессивную терапию, которая сама по себе имеет массу побочных эффектов – от снижения сопротивляемости инфекциям до развития онкологических болезней. Кроме того, далеко не всем удается подобрать донорский орган и удачно пересадить его. Есть много пациентов, стоявших в листе ожидания на трансплантацию долгие годы, которым так и не удалось по тем или иным причинам пересадить почку. Также в раннем послеоперационном периоде, несмотря на самую современную индукцию в иммуносупрессию, присутствует вероятность развития острых кризов отторжения аллогенного трансплантата, которые могут закончится удалением пересаженного органа. Сегодня приживается 90 % пересаженных почек. Еще 20 лет назад приживалось 80 %. Как видите, прогресс налицо.

— Сколько работает пересаженная почка до отторжения? Каков максимальный срок наблюдался в вашей практике?

— От нисколько до десятилетий. В моей практике были случаи острых кризов, которые не удалось безопасно купировать медикаментозно, и пересаженную почку пришлось удалять. Были случаю удаления трансплантата в связи с гнойно-септическими осложнениями. Рекорд продолжительности функционирования почечного аллотрансплантата из моей практики – 24 года. Но в мире много случаев и тридцати и сорокалетней выживаемости.

— Сколько в среднем люди ждут очередь на пересадку почек?

— Неверное представление. Не существует никакой очереди. Есть лист ожидания. Туда собирается информация об обследованных и отобранных на эту операцию пациентах. А дальше дело случая. Если появляется донорский орган, то, в первую очередь, отбирают людей, которым он подходит по группе крови. Затем смотрят по совпадению других антигенов. Чем больше антигенов совпадет, тем лучше. Если у одного человека совпало, допустим, три антигена, у второго – один, а у третьего – ни одного, то, конечно же, предпочтение следует отдать максимальному совпадению. Это гарантия меньшего числа осложнений, большей продолжительности жизни аллотрансплантата. Также играют роль клинические и социальные факторы.

— В каких случаях возможен летальный исход при этом заболевании?

— При хроническом заболевании почек от почечной недостаточности умирают только в том случае, если не проводится заместительная почечная терапия. Если она проводится, то причиной смерти в подавляющем большинстве случаев являются сердечно-сосудистые осложнения, к которым приводит гипертония. Поэтому нормализация артериального давления на гемодиализе чрезвычайно важна.

Беседовала Екатерина Чеховская

Фото: пресс-служба Советской районной больницы