​ИНТЕРВЬЮ. Владимир Антонов. От проявлений «Флирта» до внедрения норм шариата в медицине

Еще один праздник стал поводом для нашего очередного интервью. На этот раз он профессиональный — 16 июня отмечается День медицинского работника. Праздник узкий, профессиональный, да и профессия слишком широкая и важная, чтобы пропускать его мимо. Поэтому мы провели некороткий разговор обо всем, что связано (и не очень) с работой людей в белых халатах. Наш сегодняшний собеседник хорошо знаком нашей аудитории — главный врач Советской районной больницы Владимир Валентинович Антонов.

- Владимир Валентинович, давайте, как всегда, начнем с оперативной обстановки. Есть информация, что на горизонте появился новый штамм коронавируса под названием «Флирт». Кроме того в регионе активизировалась корь, в прошлом году показатель по ней в округе вырос в 124 раза. Какова ситуация на сегодняшний день на нашей территории?

- Что касается коронавирусной инфекции, прогнозировали, что будет мутация коронавируса, будут появляться новые штаммы. Их патогенные характеристики очень сложно предсказать. Появившийся «Флирт» протекает в форме легкого острого респираторного вирусного заболевания. Каких-то тяжелых осложнений, которые мы наблюдали в 2020-2021 годах, на сегодняшний день не присутствует. Это рядовая ОРВИ. Уровень заболеваемости ОРВИ в принципе снижается, к лету это стало достаточно ощутимым. Мы продолжаем обследовать подозрительных в отношении коронавирусной инфекции пациентов. Случаи подтверждения коронавирусной инфекции носят единичный, несистемный характер. Говорить о сохраняющейся эпидемии или угрозе развития эпидемии в настоящий момент не приходится. 

Что касается кори, появилось достаточно большое количество, в первую очередь, завозной кори. Не только в округе, но и в Российской Федерации. Актуальность по подтверждению вакцинального статуса, вакцинального анамнеза, напряженности иммунитета к кори на сегодняшний день стоит достаточно остро. Если говорить непосредственно о нашей территории, в прошлом году у нас был один подтвержденный случай. Он был не местный, а завозной. Все мероприятия, которые выполнялись системой здравоохранения, органами Роспотребнадзора не допустили развития вспышки и формирования очага заболевания. Случай был локализован одним заболевшим, заболевание проходило в легкой форме, ни один из контактных с этим пациентом не заболел.

Если говорить о показателях привитости на нашей территории, то по взрослому населению он превышает 96 %. Это серьезная защита для наших жителей. Настороженность к появлению симптомов кори у наших врачей, педиатров, терапевтов и врачей скорой помощи присутствует. Также мы выполняем требования национального прививочного календаря в отношении кори. Корь прививается первый раз в детском возрасте. Мы должны обеспечивать стопроцентный вакцинальный охват населения. Второй раз прививку ставят с 18 до 35 лет, если не было заболевания и вакцинации. Повторно взрослые прививаются в уже более поздние сроки, если они не были до этого двукратно привиты и не переболели. Судя по вакцинальной прослойке, ситуация в этом плане у нас достаточно стабильная.

- Еще один источник обращения к врачам, связанный с приходом летнего сезона, — это клещи, змеи и другие наши друзья из дикой природы. У вас имеются какие-то данные о динамике подобных случаев год от года?

- Укусы змей — это единичные истории, они присутствуют практически в каждом сезоне. Укусы клещей более распространены, поэтому здесь существует механизм специфической профилактики — вакцинация от клещевого энцефалита. На сегодняшний день вакцина позволяет прививать детей, начиная с года, ну и само собой взрослых. Конечно, в первую очередь необходимо вакцинироваться тем, кто по служебной деятельности связан с посещением лесных массивов. Ну и активные граждане, которые любят посещать лес, собирать грибы, рыбачить, тоже должны прививаться.

- Дачники, по всей видимости?

- Дачникам — тоже обязательная рекомендация. Эта вакцина имеет многолетнюю историю, она подтвердила свою эффективность. Вакцинация от клещевого энцефалита — серьезная вещь, особенно на территориях, где эта инфекция присутствует. Если говорить об иммунной прослойке по клещевому энцефалиту, от совокупного прикрепленного населения у нас привито более 40 %.

- Это ежегодная вакцинация?

- Не ежегодная, периодическая. Она проходит по схеме с последующей ревакцинацией через несколько лет. Статус активной иммунизации, когда выполнена и первичная вакцинация и ревакцинация, сейчас имеют более 40 % наших жителей: как среди детей, так и среди взрослых. Это неплохой показатель. Уже в текущем сезоне к нам обратилось девять человек, в том числе двое детей среди них — с укусами клещей. Большая часть из обратившихся вакцинированы, а двоим введена экстренная профилактика, поскольку у них неподтвержденный иммунный статус. В порядке работы с этими пациентами прошло обследование самого клеща на наличие инфекции, у всех шести клещей вируса не выявлено.

- При укусе клеща не факт, что заболевание наступит, потому что не все клещи инфицированы. А все-таки, какова вероятность заболеть?

- Важно понимать, что заболевание это крайне тяжелое. И если шанс заболеть даже один из тысячи, то наверняка никто это на себя примерить не захочет. Надеяться, что именно мой клещ не будет заражен, опрометчиво.

- Недавно Минздрав запустил глобальный проект по снижению избыточной смертности в стране. О чем идет речь, и как это будет проявлено на местах?

- Нацпроект, направленный на увеличение ожидаемой продолжительности жизни, существует уже много лет. Это одна из главных задач государства — увеличить продолжительность и качество жизни, уменьшить преждевременные потери среди населения. Этот проект комплексный, мультифокальный. Медицина — одна из частей этого проекта. В этом году детализированы отдельные направления достижения цели этого проекта в части медицинской составляющей. Он получил название «Федеральный инцидент № 9». Основная задача медицины в этом направлении — это, с одной стороны, сохранение долголетия и предотвращение заболеваний, то есть первичная профилактика в части образа жизни, физической активности, правильное питание, сохранение психического здоровья. Наша задача — научить человека вести правильный образ жизни. Вторая глобальная задача — это интенсифицировать систему профилактики, направленную на раннее выявление либо факторов риска, которые впоследствии могут привести к какому-то заболеванию, и работа с этими факторами риска, либо выявление самого заболевания, но на ранней, доклинической стадии. Когда человек еще не понимает, что он болен, но в рамках диспансеризации или профосмотра выявить признаки, которые свидетельствуют о развитии заболевания. Мы проводим диспансеризацию, зачастую в ходе нее человек впервые узнает о том, что у него повышенное артериальное давление.

- Все, о чем вы говорите, действует уже достаточно давно. Что нового привнесет новый этап, который обозначен проектом?

- В этом году детализирована диспансеризация взрослого населения. Появился новый формат, он называется «Диспансеризация репродуктивная», когда по итогам диспансеризации у фертильных возрастов и мужчин и женщин проверяется еще ряд параметров, которые могут повлиять на детородную функцию. Это отдельное исследование для женщин и отдельное — для мужчин. В рамках диспансеризации это новое направление. Активно продолжается диспансеризация работающего населения со своими направлениями. Диспансеризация и профосмотры лиц старшего трудоспособного возраста проводятся со своими направлениями. Система адаптируется и делает целевые шаги в каждой возрастной группе. С одной стороны это несет дополнительную нагрузку на систему, мы должны перестраивать свою работу, однако это позволяет более объективно оценить здоровье и статус каждой группы людей по расширенному количеству параметров на предмет выявления более широкой линейки возможных заболеваний. До настоящего времени обсуждались две главные причины смертности, двух главных «убийц», которые характерны для всего мирового сообщества – это болезни системы кровообращения и онкологические заболевания. Сейчас мы эти линейки расширяем. Наши действия направлены на сохранение жизни и активного долголетия, которое включает в себя много позиций. Я думаю, это очередной шаг в части сохранения жизни и профилактики смертности, который делается на более высоком уровне. Надо сказать, что эффективность уже подтверждена многими годами проводимых мероприятий.

Достаточно серьезно вырос уровень раннего выявления онкологических заболеваний, который сохраняет и жизнь и ее качество. Более 70 % выявлений онкологии — на ранних этапах. Лечение онкологических заболеваний сегодня достаточно эффективно. Нужно вовремя выявить болезнь с помощью медицинских технологий и начать терапию. То же касается сердечно-сосудистых заболеваний, ишемической болезни сердца. Своевременная маршрутизация, соблюдение клинических рекомендаций в разы снизили смертность от острого инфаркта миокарда.

- Владимир Валентинович, вот фрагмент одного из заголовков, который недавно попался на глаза: «В ХМАО наблюдается колоссальный отток медработников среднего звена». По этому поводу была собрана научная конференция, решался вопрос, как удержать специалистов. Какова оперативная обстановка в плане кадров у нас на сегодня?

- Для любого журналиста показатель профессионализма — привлекающий внимание заголовок. Я не буду оценивать уровень профессионализма журналистов, которые публиковали статью, я с ней не знаком, но термин «колоссальный отток» должен измеряться в каких-то цифрах. Цифры трагической ситуации по этой теме мне неизвестны. Если говорить о нашем учреждении, нет ни колоссального, ни фатального оттока среднего медицинского персонала. Есть кадровая проблема, связанная с необходимостью работать и ежегодно совершенствовать механизм собственной деятельности по привлечению персонала. В Советском есть колледж, который готовит специалистов среднего звена, а с этого года не только медицинских сестер, но еще и фельдшеров. Фельдшер, в отличие от медсестры, специалист среднего звена, с более широкими полномочиями и навыками, способный вести самостоятельный прием, если он амбулаторный. Это специалист среднего звена, имеющий собственные компетенции, позволяющие ему работать самостоятельно. Таким же специалистом является акушерка.

- Не так давно я обращался в больницу и обратил внимание, что вместо привычных терапевтов меня принимал фельдшер.

- Мы уже давно используем фельдшеров, во-первых, на неотложном приеме. Во-вторых, фельдшеры активно участвуют на амбулаторном приеме, где по разным причинам нет врача. Это специалист, который наделяется правом самостоятельного приема. В большинстве ситуаций он способен заменить врача, это компетенции его уровня образования.

Я закончу мысль. С одной стороны, необходимо создать условия для подготовки специалистов. Мы находимся в хороших условиях, потому что через дорогу от нас находится колледж, в котором в прошлом году уже отметили пять лет первого выпуска медицинских сестер. У нас есть прекрасная техническая база для проведения аккредитации. Такое есть не во всех муниципалитетах Югры. В принципе материально-техническая база для подготовки этих специалистов высокая. И врачи и многие старшие медицинские сестры участвуют в подготовке наших будущих сотрудников на этапе студенческой скамьи. Практику эти сотрудники проходят у нас.

В основном колледж работает на три наших больницы. У нас с этим учебным заведением очень тесное взаимодействие. Всегда приятно и интересно работать с партнерами, которые реагируют на запрос. По среднему медицинскому персоналу мы закрываем свою потребность. Советская, Югорская, Пионерская больницы нашими выпусками закрыты. Но нам надо двигаться дальше — к направлениям, по которым специалистов мы здесь не готовим. Речь о фельдшерах. Проходит некоторое время — они получают аккредитацию по лечебному делу. С колледжем сотрудничать интересно, это те партнеры, которые работают не на картинку, а на реальный запрос работодателей. Для профобразования это самое главное — чтобы каждый выпускник нашел свое рабочее место. В нашем случае рабочее место для выпускников появляется еще в момент их обучения, поскольку база для их подготовки и прохождения практики — это три наших больницы.

Я уже много лет являюсь председателем государственной аттестационной комиссии в колледже для выпускников, и когда мы рассматриваем дипломные работы, вместе с коллегами отмечаем, что все они подготовлены на злобу дня, то есть написаны по тем проблемам, которые на сегодня интересны в конкретных отделениях, актуальны и требуют нового взгляда. Я рассчитываю на то, что такая работа с колледжем будет сохраняться и дальше.

Второй аспект комплектования среднего медицинского персонала — это либо переподготовка нашего медперсонала по тем специализациям, которых нет здесь, на месте, либо приглашение готовых специалистов извне. Мы работаем по обоим направлениям. Например, подготовить медсестру-анастезиста мы здесь не можем, потому что это углубленная специализация. Специалистов по направлениям «Фельдшер скорой помощи» и «Лечебное дело» мы уже начали готовить. У программы «Земский врач» есть и другая составляющая — «Земский фельдшер» — это, в первую очередь, фельдшеры, которые работают на cкорой помощи. Разовая материальная помощь им по этой программе составляет 500 тысяч рублей. Мы активно участвуем в этой программе, фельдшеры приезжают с других территорий. Для среднего персонала у нас две составляющие: либо подготовить, и этот вариант мы используем на 100 %, либо провести переподготовку и пригласить извне тех специалистов, которых здесь нет — с этим мы тоже работаем. Поэтому говорить о колоссальном оттоке среднего медперсонала — язык не поворачивается.

- И все-таки, какова природа нехватки медицинских кадров? Количество вузов и сузов не сократилось, как мы поняли, еще и новые появляются. Желающих учиться тоже меньше не стало. В чем причина? Больниц стало больше? Болеть стали чаще?

- Мы много лет наблюдаем динамику кадров в нашей больнице, и она идет с приростом. Причем прирост ежегодный. Не было ни одного года, когда количество уволенных превышало бы количество принятых. Даже в тяжелые ковидные года у нас хоть единичный, но прирост происходил. На моей памяти в истории вообще не было такого периода, когда говорили бы, что врачей достаточно. Здесь можно провести сравнение с инженерными специальностями (да простят меня производственники). Если в организации работает три инженера, а один отсутствует, сколько людей это почувствуют на себе? Наверное, это ощутят только работники его организации. Работа врача связана с работой с широким кругом людей. Поэтому если в больнице из трех врачей не будет одного, то это почувствует как минимум треть проживающих на этой территории. А с учетом того, что у оставшихся двух будет кратно увеличена нагрузка, это почувствуют все. Я полагаю, что именно с этим связана острота проблемы. И другая тема, касающаяся узких специалистов, которых в районных и городских больницах 1-2 человека. Естественно, когда один врач уходит на пенсию или принимает решение о переезде в другой город, его отсутствие всегда сказывается и на медицинской цепочке, поскольку он всегда является консультантом для остальных специалистов участкового уровня, и для пациентов — в связи с необходимостью. Врач — это всегда дефицит. Но говорить о том, что этот дефицит усугубляется, наверное, не совсем корректно.

Я уже сказал, что проблема нехватки кадров была всегда, развитие этой проблемы заставляет нас постоянно искать новые формы, новые методы для ее решения. Если десять лет назад было достаточно распространения информации о вакансиях и приглашения специалистов из других регионов (чаще всего из средней полосы), то сейчас этого недостаточно. Мы применяем новые меры, проводим новые мероприятия. Мне очень приятно, что в прошлом году были трудоустроены девять врачей — это молодые специалисты, выбравшие после вуза как первое рабочее место Советскую районную больницу. Больше половины из них — выпускники Омского государственного медицинского университета, куда я два года подряд езжу для личного участия в комиссии по трудоустройству выпускников.

Что касается привлекательности нашей северной территории, Югра не утратила ее для молодых специалистов. Уровень заработной платы, по сравнению с сибирскими соседями, очень конкурентный. Что немаловажно, в Советской больнице присутствуют те технологии, которых нет в других районных больницах, и доступ молодого специалиста к этим технологиям – это наше конкурентное преимущество.

- Есть мнение, что один из способов, который применяют для компенсации нехватки специалистов в медицинской сфере, — это сокращение времени на приемах, якобы даже некоторые рекомендации Минздрава это предлагают. Насколько это соответствует действительности?

- Норматив времени на прием пациента в обозримом прошедшем времени не изменялся. Хотя поводя для этого есть. Это не касается врачей амбулаторных специальностей, ведущих прием. 20 лет назад УЗИ-технология была одной, и врач тратил на исследование одно время. Или рентгеновское оборудование. Или уровень цифровизации в исследованиях. И сегодня, когда практически все диагностические установки — это ЭВМ, время на трудозатраты врача, конечно, снижается. Теперь это высокотехнологический процесс. На амбулаторном приеме я не помню сокращения норм. 

Другой вопрос, которым мы активно занимаемся уже несколько лет, — это создание условий, чтобы врач на приеме тратил время на пациента, реализовывал те компетенции, которые ему даны для применения себя как врача, для общения с пациентом. Ведь основная претензия к врачам от тех, кто находится на амбулаторном приеме, — врач «висит» в компьютере. Поверьте, он там не играет, он оформляет огромное количество медицинской документации. В этом направлении мы работаем уже второй год. Это окружной пилотный проект, я на днях был в рабочей группе при заместителе губернатора, где докладывал о результатах нашего «пилота». Врач должен заниматься диагностикой, осмотром пациента, постановкой диагноза, исследованиями. А формировать медицинскую документацию могут специалисты, у которых нет медицинского образования. Здесь даже врачебное образование ни к чему. В этом направлении мы идем. Пациенты дают позитивные оценки. Врач повернулся лицом к пациенту. А негласный залог успеха в выздоровлении складывается из 50 % медицины и 50 % уровня доверия пациента к врачу.

- Недавно прошла информация о том, что наша окружная столица вошла в число лидеров среди российских городов по качеству медицинского обслуживания. А какие-то внутрирегиональные рейтинги есть, чтобы понимать, на каком месте в округе, например, ваше конкретное учреждение?

- Во-первых, на портале Министерства здравоохранения, на сайте Департамента здравоохранения есть раздел «Независимая оценка качества медицинских услуг», где опубликованы рейтинги учреждений. Оценка проводится периодически независимыми организациями, которые не находятся в автономном округе и не связаны с системой медицинской помощи. Таких рейтингов и оценок достаточно много. У них сложные методики, но в основном они связаны с разными форматами анкетирования, обзвонов. Давать им оценку, как и ответить на ваш вопрос, сложно, поскольку рейтингование учреждения должно проводиться в сопоставимых условиях. Сложно сравнивать городскую или районную больницу с мощным окружным учреждением: по технологиям, по насыщенности высокотехнологичного оборудования, по наличию перечня специалистов, которые там присутствуют. Как правило, сравнивается сопоставимое. Нельзя спорить о том, что вкуснее: яблоко или апельсин. С другой стороны, мы пользуемся не только этими рейтингами. На территории округа мы всегда в хороших позициях среди сопоставимых учреждений. Для меня важнее субъективная оценка наших жителей, для которых мы работаем.

- И какова эта оценка, на ваш взгляд?

- На сегодняшний день я оцениваю ее не как красный уровень напряженности по нашей территории.

- Это хорошо?

- Если все уже хорошо, главный врач не нужен. Не может быть абсолютно все хорошо. Как только человек успокаивается, он перестает развиваться. Мы настроены на постоянное развитие. Источник этого развития — запрос на реализацию профессиональной компетенции на какой-то уровень оказания медицинской помощи. У пациентского сообщества тоже существуют свои запросы. Если лет десять назад ни у кого не вызывал негатива один туалет на этаж терапевтического отделения, то на сегодняшний день неработающий кондиционер или телевизор в какой-то палате — уже повод для запроса. Мы развиваемся, и качество наших запросов разное.

- Кстати, Владимир Валентинович, о новых запросах в сфере сервиса медицинского обслуживания. Недавно Совет муфтиев предложил, а профильная комиссия Госдумы, кажется, взяла в разработку идею о том, что медперсонал должен знать нормы шариата. Ваше мнение на этот счет?

- Не только персонал медучреждений, но и любой человек должен уважительно относиться к человеку, независимо от его вероисповедания или политических взглядов. Уважение к человеку как к личности, на равных. Я не могу относиться к любому человеку хуже, чем к себе. Медицинский работник исполняет свои профессиональные обязанности в рамках общечеловеческой ценности, уважительного отношения к человеку как к личности. В рамках исполнения медицинской технологии персонал должен совершать последовательность определенных действий. Это четко определено. Одностороннее навязывание, что эта последовательность действий в отношении кого-то должна быть изменена, недопустимо. Медицинский работник работает в рамках Федерального законодательства, осуществляет лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, основываясь на стандарте оказания медицинской помощи по тому или иному направлению. Предложение детализировать этот стандарт считаю нецелесообразным.

- В последнее время часто обсуждается вопрос мигрантов. В вашей сфере это как-то проявляется?

- Я бы не назвал это проблемой для нашей территории. Были, есть и будут случаи, когда мы оказываем помощь гражданам иностранных государств. К сожалению, есть случаи, когда мы оказываем помощь гражданам нашего государства, плохо говорящих на руссом языке. Я думаю, медицина и врач должны стоять отдельно от процессов, происходящих или обсуждаемых в обществе. Врач должен заниматься медициной. Для него не должно стать проблемой оказание медицинской помощи гражданину иностранного государства, не знающего русского языка. Тогда почему мы, к примеру, не говорим о проблеме оказания медицинской помощи нетрезвому гражданину нашего государства, который выражается нецензурно? Я считаю, это гораздо большая проблема.

- Владимир Валентинович, уже скоро начнется предвыборная кампания депутата окружной думы от Советского района и Югорска. Учитывая, что вы однажды уже были обладателем данного мандата, хочется задать вам вопрос: не было желания попробовать еще раз?

- Я не планировал участвовать в этой избирательной кампании. С Дмитрием Аксеновым, который сейчас намерен баллотироваться, я знаком давно — более десяти лет. Мы познакомились, когда я избирался в окружную думу, а Дмитрий Александрович работал в ее аппарате. Мы с ним недавно общались, и он выразил желание. Он кадровый военный с серьезной историей, я однозначно его поддержал и пообещал, что в период выборов буду всячески поддерживать его кандидатуру. Считаю, что это очень достойный человек.

- В нашем телеграм-канале скинули фотографию, связанную с больницей. У вас на этажах вывешены таблички с цифрами, которые заинтриговали наших читателей. Что это такое?

- Это тест толерантности к физической нагрузке. Таблица с цифрами — это расстояние в метрах и в шагах, которое должен пройти пациент для оценки теста толерантности к физической нагрузке. Мы сидим в покое — сердце работает так, при появлении нагрузки сердце работает по-другому. Справляется оно или нет, прогрессирует уровень заболевания или стабилизируется? Для этого используются различные тесты. Вы знаете, что такое велоэргометрия? Человек садится на велосипед, задается нагрузка, а потом снимается ЭКГ. Тест толерантности к физической нагрузке аналогичный, только человек должен пройти расстояние, измеренное в метрах, у него контролируют параметры — в первую очередь, работу сердечно-сосудистой системы. Либо так называемый тест шестиминутной ходьбы, когда человек в определенном ритме идет шесть минут.

- Недавно Верховный суд отказался менять правила, по которым россияне могут делать УЗИ только по направлению врача. О чем идет речь?

- Речь идет о том, что каждое исследование, чтобы его выполнить в рамках государственного учреждения, должно быть назначено лечащим врачом. Если исследование не назначено, то оно не должно производиться, а уж тем более производиться на безвозмездной основе за счет средств государства. В данном случае Верховный суд ничего не поменял. Любое назначение в медицине должно сопровождаться лечащим врачом — это федеральный закон.

- А если на платной основе?

- Пациенты обращаются с пожеланиями пройти УЗИ или рентген, чаще такие пожелания звучат в частных клиниках. Больница не сделает исследование без назначения. Результат УЗИ в этом процессе пациенту не нужен, ведь он не врач. Что он с ним потом сделает? Исследование — это необходимость для врача. На основании результатов дополнительного обследования врач может поставить, изменить, уточнить или снять диагноз. Он может принять решение об эффективности либо недостаточной эффективности лечения, об изменении схемы терапии. Но все последствия, связанные с заключением УЗИ, лежат в плоскости врачебных решений.

- Ну и под занавес беседы, наверное, небольшое пожелание коллегам.

- Я хочу поздравить всех коллег с нашим профессиональным праздником. Для нас это значимый праздник. Мы отмечаем его всю свою профессиональную деятельность. Хочется пожелать коллегам добра, здоровья, бодрости духа, никогда не останавливаться на достигнутом, всегда сохранять стремление развиваться вместе с коллегами и нашими пациентами. Низкий поклон всем тем, кто выбирает медицину в качестве даже не профессии, а призвания на всю оставшуюся жизнь.

- Мы присоединяемся к вашим поздравлениям. Поздравляем и вас лично. Спасибо за содержательный разговор! Всегда рады вас видеть!

В. Турин